处理医疗损害赔偿纠纷若干疑难问题之变化

《医疗事故处理条例》实施以来，医疗损害赔偿纠纷案件的审理，一直被法院认为是侵权损害赔偿纠纷案件中的难点案件。因此，在审判实践中也是仁者见仁，智者见智，类似的案件在不同的法院或审判员中会得出不同的审判结果，且常常很难在审理期限内结案，不但当事人心存怨言，审判人员也疲惫不堪。主要原因是：在《侵权责任法》实施前，医疗损害赔偿纠纷处理采取“二个二元制”以及举证责任的分配等问题上。《侵权责任法》实施后，与之前相比，处理医疗损害赔偿纠纷的几个疑难问题出现了以下四大主要变化。

一、法律法规适用之变化

（一）《侵权责任法》实施前，适用法律采取“二元制”。

医疗损害赔偿纠纷主要分医疗事故损害赔偿纠纷和医疗过错损害赔偿纠纷。处理医疗过错损害赔偿案件适用《民法通则》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定；处理医疗事故损害赔偿案件则要适用《医疗事故处理条例》及配套的的法规文件。

例：最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》第一条规定“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定”。

（二）《侵权责任法》实施后，适用法律采取“一元制”。

根据《侵权责任法》第五条的规定，只有“其他法律对侵权责任另有特别规定的”，才能“依照其规定”。因《医疗事故处理条例》系行政法规，不是法律，所以，根据最高人民法院《关于适用侵权责任法若干问题的通知》中第一条“侵权责任法施行后发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。侵权责任法施行前发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用当时的法律规定”、第二条“侵权行为发生在侵权责任法施行前，但损害后果出现在侵权责任法施行后的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定”，因此，今后发生医疗损害赔偿纠纷，处理时应按照《侵权责任法》第七章中有关医疗损害责任的相关条款和其他条款处理。

二、鉴定机构适用之变化。

（一）《侵权责任法》实施前，鉴定机构也采取“二元制”。

医疗事故鉴定应当委托医学会组织鉴定；医疗过错鉴定的，委托具有相应资质的司法鉴定机构组织鉴定。医疗事故损害赔偿案件一律需要经过医疗事故技术鉴定，而医疗过错损害赔偿案件则根据情况需要司法鉴定。当出现一方当事人申请进行医疗过错的司法鉴定，而另一方当事人申请进行医疗事故鉴定时，人民法院应当委托医学会组织医疗事故鉴定。

例：最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》第二条规定“人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定“。因此，各地高级人民法院的指导意见，都倾向“医疗行为经鉴定构成医疗事故，当事人仍申请就医疗过错进行司法鉴定的，不予支持。医疗行为经鉴定不构成医疗事故，当事人申请就医疗过错进行司法鉴定，人民法院认为有必要的，应予支持”的观点。

（二）《侵权责任法》实施后，鉴定机构也采取“一元制”。

根据最高人民法院《关于适用侵权责任法若干问题的通知》中第三条规定，“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》、《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》及国家有关部门的规定组织鉴定。”，以后医疗事故或医疗过错鉴定不再由医学会鉴定，统一由具有资质的司法鉴定机构鉴定，消除了被侵权人因医学会组成人员的身份而对医学会鉴定结论的怀疑。

三、赔偿范围及标准之变化

（一）《侵权责任法》实施前，因适用法律的不同，赔偿范围及标准根据医疗事故损害赔偿及医疗过错损害赔偿采取“二元制”。

1、在赔偿范围方面，根据最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》第三条的规定“条例实施后，人民法院审理因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷民事案件，在确定医疗事故赔偿责任时，参照条例第四十九条、第五十条、第五十一条和第五十二条的规定办理”，即：医疗事故损害赔偿包括医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、被抚养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等11项；而根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，医疗过错损害赔偿除包括〈医疗事故处理条例〉规定的11项，增加了“死亡赔偿金及营养费”，共13项。 此外，二者在标准上存在较大的差异（特别表现在精神损害抚慰金上）。

　　2、在赔偿数额方面，因如前所述的各种区别，直接结果就是造成赔偿数额的差异。实践中就出现了医院过错较重，患者损失较大，由于鉴定为医疗事故，按照〈医疗事故处理条例〉的规定赔偿额比较低；而医院过错较轻，患者损害较小，不构成医疗事故但有医疗过错，反而赔偿额更高，产生了严重的不公平现象。

（二）、《侵权责任法》实施后，无论是医疗事故纠纷还是医疗过错纠纷，医疗事故和医疗过错赔偿范围及标准采取“一元制”。

《侵权责任法》虽然没有明确规定医疗损害赔偿范围及标准，但根据最高人民法院侵权责任法研究小组在《侵权责任法条文理解与适用》中指出，“不明确规定就是说医疗损害赔偿范围及标准没有特别规定，与其他侵权类型完全一样”，即不再区分医疗事故和非医疗事故，统一适用侵权责任法》中关于赔偿的范围和标准的规定。也即应统一适用该法第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”、第十七条“因同一侵权行为造成多人死亡的，可以以相同数额确定死亡赔偿金”、第二十二条“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”、以及最高人民法院《关于适用侵权责任法若干问题的通知》中第四条“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金”处理 。

四、举证责任适用之变化

（一）《侵权责任法》实施前，适用举证责任倒置。

《侵权责任法》实施前，法律和法规都没有规定医疗事故损害赔偿及医疗过错损害赔偿纠纷的归责原则或举证责任分配，只有最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8项中规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，即在审判过程中，如果原被告双方均不能就导致损害的原因提供确实的证据，则法院将首先自动推定医疗机构存在过错，继而再推定医疗机构的过错行为与损害结果之间存在因果关系，适用的是过错推定原则和举证责任倒置办法。

（二）《侵权责任法》实施后，适用的是过错责任为主，有限推定过错责任为辅的归责任原则，举证分配上适用“谁主张、谁举证”为主、有限“举证责任倒置”为辅的办法。

根据《侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”、第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”之规定，可以看出该法的立法意图是在医疗损害赔偿纠纷中，对医疗机构是以“过错责任”为一般归责原则，在有限情况下才适用过错推定，这在很大程度上减轻了医疗机构的举证责任。

五、结语：

《侵权责任法》的实施，较好地破解了以前因鉴定机构的二元化而导致的重复鉴定、结论不同等而使审限过长、以及因法律适用的二元化而导致的赔偿结果差异悬殊等而使患者、医疗机构都不满意的难题，维护了法制的统一和法制的权威，对今后处理医疗损害赔偿纠纷带来了便利。